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九龙坡率先推出医保智能监管信息平台（主题）

重庆日报记者 刘翰书

就医场景实时监控、医保费用实时审核、疑点数据实时预警……6月19日，重庆日报记者从九龙坡区医疗保障局获悉，该区创新打造的医保智能监管信息平台自2019年上线以来，已智能审核发现违规疑点数据30余万条，成为创新信用监督机制，提升信用监管能力，守护好群众“看病钱”“救命钱”的重要手段。

九龙坡区共有医保参保群众96.6万人，定点医药机构和长护机构1164家，2022年医保基金收入31.5亿元。为严守医保基金安全红线底线，营造诚实守信医疗保障信用环境，2019年5月，该区承接国家医保局基金监管“两试点一示范”试点工作任务，实施医保智能监控示范点建设，2021年国家医保局终期评估结果为优秀。

“结合九龙坡区实际，我们在平台设定了120余项预警规则和指标，对医保基金运行进行多维度动态监测、分析。”九龙坡区医疗保障局相关负责人介绍，医保智能监管信息平台运用物联网、云计算、生物体征识别等技术，与医疗机构管理信息系统和视频监控系统融合，推出就医场景监控、就医大数据分析、医保智能审核、药品耗材进销存管控、场所视频监控5大功能，实现对就医场景实时监控、医保费用信息实时审核、医保疑点数据实时预警。

比如，通过设定医保总额使用情况监测指标，系统会对超标医疗机构进行预警提醒；患者实际住院5天却被收取6天的床位费、护理费，系统也会第一时间掌握；药品使用、理疗次数及医疗费用等超过医保限制，系统也会进行智能化筛选……平台根据120余项预警规则产生的违规疑点数据，医保基金监测中心工作人员会逐一核实，对存在的违规现象进行现场查处，勒令整改并及时挽回医保基金损失。

此外，该平台还能通过住院远程查房、门诊刷卡结算、血液透析三个就医过程，实现对就医场景的全过程监管——通过人脸识别与体征档案比对，防范挂床住院、冒名虚假住院行为，实现就诊实人、实名、实地监管；智能审核功能还可按照审核规则，重点分析超额刷卡、超频刷卡、重复收费等疑点数据和违规行为，然后结合医院上传的病历，对违规行为进行确认，保障信息审核的准确性；对药品耗材进销存的管理，则主要是通过采集医疗机构的药品耗材进销存数据，进行分析比对，自动筛查预警，防止虚假药品耗材销售和串换行为的发生。

截至目前，九龙坡区已有34家医疗机构接入了医保智能监管信息平台，平台运行以来已累计开展远程查房3.08万余人次，智能审核发现违规疑点数据30余万条。